El cáncer epitelial de ovario es la cuarta neoplasia ginecológica, pero alrededor del 50% de las muertes por neoplasias femeninas son debidas al cáncer epitelial de ovario.
La mayoría de las pacientes se encuentran en un estadio avanzado de la enfermedad en el momento del diagnóstico, presentando una clínica muy difusa, sin ninguna sintomatología específica. El diagnóstico de certeza solo puede realizarse con la biopsia de la extirpación quirúrgica del ovario y/o anejo.
La supervivencia global a los 5 años en el cáncer epitelial de ovario es del 49,7%. Las tasas de supervivencia a los 5 años varían entre el 89,6 % en el estadio IA al 18,6% en el estadio IV de la FIGO.
La mortalidad del cáncer de ovario se ha mantenido relativamente constante en los últimos 30 años, y el hecho de su baja incidencia anual (40-50 por 100.000 mujeres-año) para mujeres de edad superior a los 50 años, crea una barrera importante para poder realizar un eficaz diagnóstico precoz. La baja prevalencia del cáncer epitelial de ovario (40/100.000) en la población postmenopáusica y la ausencia de una lesión precursora bien establecida y el alto coste que supone las actuaciones quirúrgicas que derivan de la aplicación de un cribado poblacional para la detección de los estadios iniciales del cáncer de ovario, limitan la práctica de un test de cribado para la población general.
Los factores etiológicos que han presentado un riesgo para desarrollar un cáncer de ovario son la edad, la historia familiar de cáncer heredo-familiar (englobados en 4 grandes grupos: Cáncer de ovario específico, Cáncer de ovario asociado a cáncer de mama, Síndrome de Lynch tipo II, Asociación con cáncer endometrial), tipo histológico, infertilidad-nuliparidad, endometriosis, hiperestrogenismos, tratamientos hormonales sustutivos, tabaco, obesidad y dietas ricas en grasas.
Las mutaciones genéticas BRCA1 y BRCA 2 aumentan el riesgo de cáncer de ovario a lo largo de la vida de la portadora de dichas mutaciones; para el BRCA1 se estima el riesgo en un 60% a los 80 años y para el BRCA2 en un 27% hasta los 80 años. La ooforectomía profiláctica bilateral está recomendada a pacientes con riesgo de padecer un cáncer de ovario hereditario, ya que disminuye el riesgo de sufrir esta enfermedad. La reducción del riesgo de cáncer de ovario se ha estimado en un riesgo relativo de 0,04 (IC 95%= 0,01-0,16).
La histología más frecuente del cáncer de ovario es la de estirpe epitelial con una tasa cercana al 80%, con predominio de los serosos-papilares. El cáncer epitelial de ovario presenta distintos subtipos histológicos, fundamentalmente el tipo seroso, mucinoso, endometriode, célula clara, mixto e indiferenciado. Los subtipos histológicos del cáncer epitelial de ovario se caracterizan por ser heterogéneos, por mostrar distintos fenotipos y diferentes caracterizaciones moleculares.
Los tumores del cáncer epitelial de ovario se clasifican de la siguiente manera (La FIGO ha presentado la nueva estadificación, que es de aplicación a partir de junio de 2013):
ESTADIO I. Es el que se encuentra limitado a uno o a los dos ovarios y/o con afectación neoplásica del líquido del lavado peritoneal o ascítico (estadio IA, IB, IC).
El estadio IC se subdivide en C1 (rotura por manipulación quirúrgica sin afectación de la cápsula por tumor), C2 (Rotura de la cápsula del ovario antes de la cirugía) y C3 ( células malignas en el lavado de peritoneo o en ascitis).
ESTADIO II. Estadio II de cáncer de ovario el tumor envuelve a uno o ambos ovarios con extensión pélvica (IIA en trompas o ovarios y IIB en otros tejidos intrapélvicos peritoneales.
ESTADIO III . Estadio III de cáncer de ovario es aquel que envuelve a uno o ambos ovarios con metástasis peritoneales confirmadas microscópicamente fuera de la pelvis y/o metástasis ganglionares regionales. Las metástasis de la cápsula hepática se clasifican como estadio III.
- Estadio IIIA1: Metástasis ganglionar retroperitoneal solamente.
- IIIA1(i): metástasis <10mm
- IIIA1(ii): metástasis >10mm
- IIIA2:Afectación microscópica extrapélvica peritoneal con o sin afectación ganglionar retroperitoneal.
- Estadio IIIB: Metástasis macroscópica peritoneal fuera de la pelvis de un tamaño de igual o menor a 2cm, con o sin afectación ganglionar retroperitoneal.
- Estadio IIIC: Metástasis macroscópica peritoneal fuera de la pelvis de un tamaño de igual o menor a 2cm, con o sin afectación ganglionar retroperitoneal (incluyendo la extensión de la afectación de la cápsula hepática y bazo sin afectación intraparenquimatosa de ambos órganos).
ESTADIO IV . Estadio IV de cáncer de ovario es aquel cuyo tumor afecta a uno o ambos ovarios con metástasis a distancia (excluidas las metástasis peritoneales).
- IVA: derrame pleural con citología positiva para células malignas.
- IVB: metástasis intraparenquimatosas y metástasis extraabdominales (por ejemplo ganglios inguinales).
Las dos armas terapéuticas que han demostrado mejorar la estadística de la tasa de supervivencia del cáncer epitelial de ovario avanzado, son por un lado la extirpación o la eliminación del tumor residual mediante cirugía (cirugía citoreductora máxima), y por otro lado la quimioterapia basada en la combinación de taxanos y platinos. La cirugía recomendada es la laparotomía media, pero actualmente también se acepta la laparoscopia (tratamiento de los estadios iniciales, exploración de la resecabilidad quirúrgica y obtención de biopsias en los estadios avanzados).
La cirugía en el cáncer epitelial de ovario puede ser:
- Cirugía de estadificación: es la extirpación del tumor junto con otros tejidos para conocer la posible extensión de la enfermedad oculta. Se realizan lavados peritoneales para recoger muestra para la citología, o en casos de ascitis se toma muestra de dicha ascitis. Exploración de la cavidad abdominal. Histerectomía total con anexectomía bilateral, linfadenectomía iliaca bilateral y para-aórtica, omentectomía infracólica, biopsias peritoneales aleatoriazadas o de zonas sospechosas y apendicectomía (en tumores mucinosos).
- Cirugía conservadora de la fertilidad: es la cirugía que intenta preservar la función reproductora y/o hormonal de la paciente en aquellos casos de tumores iniciales y con deseo genésico de la paciente.
- Cirugía de citoreducción primaria: El principal objetivo de esta cirugía es la de eliminar cualquier nódulo tumoral y cualquier metástasis antes de iniciar la quimioterapia. En este tipo de cirugía a veces es necesario realizar más procedimientos quirúrgicos para lograr la citoreducción óptima, como pueden ser las pelviperitonectomías, peritonectomías diafragmáticas, resecciones de intestino, hígado, bazo…
- Cirugía citoreductora de intervalo: es la intervención realizada en aquellas pacientes después de unos breves ciclos de quimioterapia neoadyuvante por imposibilidad de resecar de forma inicial todas las tumoraciones (habitualmente de 3 a 4 ciclos), con respuesta parcial y sin progresión de su enfermedad, con la intención de eliminar la máxima cantidad de tumor para facilitar la respuesta a la quimioterapia y disminuir la morbi-mortalidad quirúrgica primaria.
- Cirugía de citoreducción secundaria, terciaria o cuaternaria: es la cirugía realizada cuando se diagnostica una recaída de la enfermedad y se prevee que se podrá alcanzar el objetivo principal como en la cirugía primaria: la eliminación del tumor macroscópico al final de la intervención. Posteriormente siempre será necesario realizar una quimioterapia o tratamientos oncológicos como la inmunoterapia o agentes moleculares.
La quimioterapia primaria se indica en los estadios iniciales cuando existe un riesgo importante de recidiva (grados histológicos indiferenciados, tipos histológicos agresivos) y en todos los estadios avanzados, pautando 6 ciclos de taxanos-platinos cada tres semanas.
Se recomienda realizar el estudio genético a cualquier paciente diagnosticada de cáncer de ovario.
FOTO: Estadios avanzados de cáncer de ovario. Valoración de la distribución de la carga tumoral en la cavidad abdominal (Indice de carcinomatosis peritoneal- PCI)
FOTO: Masas anexiales sospechosas de malignidad previas a la biopsia intraoperatoria, es fases iniciales y avanzadas de la enfermedad. (Imagen laparoscópica).
FOTO: Masas anexiales sospechosas de malignidad previas a la biopsia intraoperatoria, es fases iniciales y avanzadas de la enfermedad. (Imagen laparoscópica).
FOTO: Masas anexiales sospechosas de malignidad previas a la biopsia intraoperatoria, es fases iniciales y avanzadas de la enfermedad. (Imagen laparotómica).
FOTO: Masas anexiales sospechosas de malignidad previas a la biopsia intraoperatoria, es fases iniciales y avanzadas de la enfermedad. (Imagen laparotómica).
FOTO: Extirpación en bloque de útero-anejos y recto-sigma y peritonectomía pélvica en una cirugía citoreductora primaria de un cáncer de ovario.
FOTO: Visión final de la linfadenectomía pélvica y paraórtica una cirugía primaria de un cáncer de ovario.